Андрофлор - комплексное исследование микрофлоры урогенитального тракта мужчин

Болезни мочеполовой системы являются ведущей причиной нарушения репродуктивной функции у мужчин, что имеет огромное социально-экономическое значение, особенно в современных условиях снижения рождаемости. Наиболее частой причиной болезней мочеполовой системы у мужчин является инфекционно-воспалительный процесс, длительность и интенсивность которого определяет степень нарушений репродуктивной функции. Хроническое воспаление оказывает продолжительное токсическое действие на сперматогенный эпителий, нарушает гематотестикулярный барьер, реологические свойства и химический состав семенной жидкости, а также может приводить к развитию аутоиммунных реакций, например, к образованию антиспермальных антител.

В процессе развития воспалительной реакции возрастает количество активированных клеток иммунной системы, что сопровождается повышенным образованием свободных радикалов кислорода и увеличением секреции лимфокинов и монокинов, результатом чего является вторичное воспаление в тканях репродуктивного тракта.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в перечень заболеваний мочеполовой системы у мужчин, причиной которых может быть инфекционно-воспалительный процесс, входят:

N34.1 Неспецифический уретрит

N34.2 Другие уретриты

N34.3 Уретральный синдром неуточненный

N40 Гиперплазия предстательной железы

N41.0 Острый простатит

N41.1 Хронический простатит

N45 Орхит и эпидидимит

N48.1 Баланопостит

N48.6 Баланит

N49.0 Воспалительные болезни семенного пузырька

N49.1 Воспалительные болезни семенного канатика, влагалищной оболочки и семявыносящего протока

По данным литературы этиологическими факторами развития инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта у мужчин являются облигатные патогены и вирусы: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Herpes Simplex Virus типов 1 и 2. Однако в последние годы отмечается существенное увеличение роли условно-патогенных микроорганизмов: генитальных микоплазм (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis), бактерий рода Haemophilus, дрожжеподобных грибов рода Candida и др. (табл. 1). Появление молекулярно-биологических технологий позволило установить существенно более широкий круг возбудителей, в том числе облигатно анаэробных, также имеющих значение в патологии. Однако большинство из них являются некультивируемыми или трудно культивируемыми in vitro, поэтому они не могут быть выявлены при стандартных микроскопических или бактериологических исследованиях.

Таблица 1. Микроорганизмы – возбудители заболеваний мочеполовой системы у мужчин (по данным литературы)

Значительную роль в нарушении репродуктивного здоровья мужчин играет воспаление предстательной железы. Простатит – самый частый урологический диагноз у мужчин моложе 50 лет и третий по частоте у мужчин старше 50 лет, при этом приблизительно у 10 % мужчин заболевание диагностируется уже на стадии хронического течения [4, 25, 40].

Острый бактериальный простатит (ОБП) чаще всего является результатом восходящей инфекции мочевого тракта или процедур, затрагивающих мочевой тракт, например уретральной катетеризации или трансректальной биопсии простаты. Бактериальный простатит протекает в острой форме с яркими клиническими проявлениями только в 5 % случаев, что требует обязательной лабораторной диагностики при подозрении на заболевание простаты.

Наиболее часто при ОБП определяются бактерии группы Enterobacteriaceae (87 %), другие грамотрицательные бактерии, такие как Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus и др., встречаются приблизительно в 10 % случаев. В развитии хронической формы заболевания большое значение имеют анаэробные бактерии, в том числе Bacteroides/ Prevotella/ Porphyromonas, ассоциированные с развитием бактериального вагиноза у женщин, а также Burkholderia.

При хроническом течении заболевания более 70 % случаев также имеют инфекционную этиологию, при этом наиболее распространенными микроорганизмами являются: C. trachomatis (>30 %), T. vaginalis (11 %) и U. urealyticum (5 %) [4, 25, 40].

Секреты мужских половых желез (эякулят, секрет простаты, моча после массажа простаты) в случае возникновения простатита часто содержат обильные полимикробные сообщества, включающие как оппортунистические патогены, так и бактерии-комменсалы. Последние играют двойственную роль в мужском урогенитальном тракте, так как при возникновении определенных условий способны вызывать уретриты и простатиты. Отсутствие патогномоничной симптоматики инфекционно-воспалительных процессов у мужчин, а также преобладание стертого или бессимптомного клинического течения обусловливает необходимость введения в практику информативной диагностической технологии, которая позволяет быстро и достоверно выявить фактор воспалительного процесса и выбрать эффективную, этиологически обоснованную лекарственную терапию.

Методы лабораторной диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин

В настоящее время перечень лабораторных исследований, рекомендованный стандартами оказания медицинской помощи при заболеваниях мочеполовой системы у мужчин, включает преимущественно бактериологический и микробиологический методы. В то же время в международной и российской лабораторной практике культуральный и микроскопический методы рассматриваются как имеющие ряд существенных ограничений, которые затрудняют получение объективного результата обследования. Стоит заметить, что такие облигатные патогенны, как Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, а также вирус простого герпеса не могут быть выявлены при стандартном микроскопическом и культуральном исследовании.

Микроскопический (бактериоскопический) метод – самый быстрый и дешевый, его использование связано с минимальными требованиями к организации лаборатории. Однако использование микроскопии для диагностики инфекционных заболеваний имеет ряд ограничений:

• низкая чувствительность метода;
• субъективность оценки результатов;
• невозможность выявления большинства этиологически значимых микроорганизмов;
• невозможность количественной оценки.

Так, при диагностике трихомониаза микроскопический метод имеет самую низкую чувствительность: в среднем 30 % (для женщин – 50–60 %, для мужчин – 10–12 %), тогда как метод ПЦР достоверно определяет возбудителя в 90–96 % случаев (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, CDC, 2010). Национальный центр по предупреждению заболеваний (CDC, USA) с 2006 г. не рекомендует применение микроскопиии для диагностики трихомониаза у мужчин, указывает на большую информативность культурального исследования выделений, мочи и спермы. Особенно затруднительна диагностика в случае низкокопийных препаратов или биоматериала, содержащего значительное количество клеток эпителия и лейкоцитов.

При сравнении чувствительности микроскопических методов исследования и ПЦР показано, что частота обнаружения N. gonorrhoeae при микроскопии у мужчин – 80–95 %, у женщин – 30–50 %, C. trachomatis – 10–12 %; использование метода ПЦР дает возможность определять указанные микроорганизмы с чувствительностью более 95 % [6, 28, 36, 39, 46]. Кроме того, при микроскопии мазков можно идентифицировать микроорганизмы, присутствующие в биоматериале в количестве выше 10⁵ КОЕ/мл, тогда как многие факультативно-анаэробные и аэробные бактерии могут проявлять патогенный эффект при сравнительно небольшом количестве (до 10⁴ КОЕ/мл), которое не выявляется при микроскопии. Данные обстоятельства существенно снижают диагностическую ценность микроскопического исследования.

В то же время микроскопия является на сегодня единственным методом, позволяющим оценить интенсивность воспалительной реакции путем подсчета лейкоцитов.

Культуральный (бактериологический) метод позволяет выявить и установить видовую принадлежность микроорганизмов по их культуральным, биохимическим, антигенным свойствам и определить чувствительность к антимикробным препаратам. Кроме того при бактериологическом исследовании некоторых видов биоматериала возможно количественная оценка. Бактериологическое исследование эффективно для выявления аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Сложности возникают при попытке выделить облигатно анаэробные бактерии, в то время как эта группа микробов имеет большое значение в патологии урогенитального тракта как у женщин, так и мужчин. Невозможно при бактериологическом исследовании выявить вирусные агенты, простейшие, некультивируемые бактерии.

Особую проблему представляет организация преаналитического этапа при бактериологическом исследовании. Доставка исследуемого биоматериала в лабораторию должна осуществляться с течение короткого промежутка времени (2-6 часов) с соблюдением температурной цепи. Охлаждение материала при транспортировке приводит к гибели патогенных бактерий. Использование коммерческих транспортных сред также не всегда позволяет доставить все микроорганизмы до лаборатории в живом состоянии и может приводить к искажению результатов исследования.

Метод ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) позволяет выявлять ДНК/РНК микроорганизмов вне зависимости от их культуральных и морфологических особенностей; охарактеризовать структуру микробиоты соответствующего биотопа для оценки патогенетической роли каждой группы микроорганизмов у данного пациента. Комбинация высокой чувствительности и специфичности, скорость (1-1,5 часа) получения результата, возможность количественного анализа и диагностики некультивируемых микроорганизмов делают технологию ПЦР-РВ максимально удобной и клинически значимой в исследовании инфекционных заболеваний.

Качественный анализ с помощью ПЦР-РВ предназначен для выявления облигатных патогенов (C.trachomatis, M.genitalium, T.vaginalis, N. gonorrhoeae) и вирусов (ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типа), так как количественное определение данных агентов не имеет смысла. При отсутствии облигатных патогенов необходимо количественное определение условно-патогенной микрофлоры.

Количественный анализ микроорганизмов с помощью ПЦР-РВ в настоящее время используется для изучения нормальной, патогенной и условно-патогенной микрофлоры в разных биотопах человека: периодонте [20], респираторном тракте [47], образцах из желудочно-кишечного тракта [18] и вагинального микробиома у женщин [27]. Подобный подход реализован в Наборе реагентов для исследования биоценоза урогенитального тракта у женщин методом ПЦР-РВ (тест «Фемофлор®»).

В настоящее время актуальным направлением в исследовании биоценозов является сравнение микробного состава урогенитального тракта половых партнеров с целью разработки эффективного алгоритма лабораторного обследования пар и подбора терапии в случае выявления у одного/обоих партнеров заболеваний репродуктивной системы инфекционной этиологии либо нарушений репродуктивной функции. Так при обследовании половых партнеров пациенток с бактериальным вагинозом морфотипы ассоциированных с бактериальным вагинозом микроорганизмов выявлялись у 25 % мужчин, при этом клинические проявления (баланопостит) наблюдались у 3 % пациентов. Кроме того, условно-патогенные микроорганизмы – потенциальные возбудители воспалительных заболеваний урогенитального тракта могут попадать в уретру при анальных и орогенитальных контактах, что создает опасность заражения обоих половых партнеров.

В настоящее время в арсенале лабораторий появился новый тест для количественной оценки микробиоценоза урогенитального тракта у мужчин методом ПЦР-РВ «Андрофлор®». Новая технология позволяет решить несколько задач, стоящих перед клиницистам:

• идентификация облигатно патогенных возбудителей инфекций, передающихся половым путем (ИППП);
• анализ условно-патогенных микроорганизмов, которые могут присутствовать в мочеполовом тракте мужчин или вызывать инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы;
• определение этиологии инфекционного процесса;
• возможность прогнозирования объема назначаемой терапии;
• возможность проведения динамических наблюдений;
• контроль качества взятия биоматериала (количественная оценка геномной ДНК человека).

Одно исследование микробиоценоза урогенитального тракта мужчин с помощью теста «Андрофлор®» позволяет полностью заменить комплекс методов ПЦР-РВ, предлагаемых в стандартах медицинской помощи, которые утверждены Минздравом России в 2012 г., а также расширить его за счет дополнительной диагностики облигатных анаэробов.

В состав Набора реагентов для исследования микробиоценоза урогенитального тракта мужчин методом ПЦР в режиме реального времени «Андрофлор®» входят 24 показателя.

Подготовка к получению биоматериала для теста «Андрофлор®»

Для исключения искажений результатов определения состава микрофлоры урогенитального тракта мужчин из-за присутствия транзиторной микрофлоры в течение трех дней перед взятием биоматериала рекомендуется половое воздержание или защищенный половой контакт. При несоблюдении этого требования будут выявлены микроорганизмы, типичные для влагалища партнерши (лактобациллы) в превышающих пороговые значения количествах.

Рекомендуемые варианты биоматериала для исследования в тесте «Андрофлор®»

Для этиологической диагностики уретрита, баланопостита, мониторинга терапии данных заболеваний рекомендованными видами биологического материала являются:

• соскоб из уретры,
• соскоб с крайней плоти головки полового члена,
• моча (первая порция утренней мочи используется только для идентификации патогенов).

Для этиологической диагностики простатита, мужского бесплодия, мониторинга терапии данных заболеваний рекомендованными видами биологического материала являются:

• секрет (сок) простаты*,
• остаточная моча после массажа простаты,
• эякулят,
• биопсийный материал из ткани простаты. *

*При подозрении на острый простатит выполнять массаж простаты категорически запрещено!

Интерпретация результатов теста «Андрофлор®»

Лабораторная оценка результатов теста «Андрофлор®» проводится в несколько этапов.

1. Оценка адекватности полученного материала. Критерием достаточности полученного биоматериала является наличие геномной ДНК человека (ГДЧ). Отсутствие в представленном материале ГДЧ свидетельствует об отсутствии клеток эпителия репродуктивного тракта, поверхность которых колонизирована микроорганизмами.
2. Оценка общей обсемененности биотопа – ОБМ (общей бактериальной массы). При отсутствии воспалительного процесса урогенитального тракта у мужчины не превышает 10⁴ ГЭ/мл.
3. Наличие облигатных патогенов - C.trachomatis, M.genitalium, T.vaginalis, N. gonorrhoeae. В норме они отсутствуют. При выявлении любого из них пациенту должно быть назначено этиотропная терапия с обязательным контролем излеченности.
4. Доля транзиторной микрофлоры – лактобацилл, представителей нормофлоры влагалища. В норме доля лактобацилл не превышает 10% от всех выделенных микроорганизмов (ОБМ). В случае превышение порогового показателя необходимо убедиться, что последний незащищенный половой контакт у пациента не менее, чем за 3 суток до взятия материала. Следует иметь в виду, что в ряде случаев транзиторная микрофлоры может быть причиной воспалительных заболеваний нижних отделов урогенитального тракта у мужчин.
5. Доля нормальной микрофлоры – группа непатогенных стафилококков, стрептококков и коринебактерий. В норме на долю этой группы микроорганизмов приходится более 60% всей бактериальной массы. Снижение доли нормофлоры свидетельствует о наличии дисбиоза.
6. Критерии дисбиоза. Состояние микробиоценоза урогенитального тракта расценивают как умеренный дисбиоз при доле нормофлоры в пределах 30-60%, как выраженный дисбиоз при доле нормофлоры менее 30% от всех выделенных микроорганизмов.
7. В зависимости от доминирующей группы микроорганизмов делают заключение об этиологии дисбиоза.

Варианты лабораторных заключений, получаемых с использованием теста «Андрофлор®»