Решение гинекологических проблем. Современный взгляд.

- Евгений Эдуардович, Вы уже больше 30 лет занимаетесь проблемами женского

бесплодия и помощи семьям в вопросах репродукции. Не секрет, что в начале 90-х, а тем более – 80- х годов это направление в медицине, по крайней мере, отечественной, было далеко не так развито, как сейчас. Чем был обусловлен Ваш выбор?

- Безусловно, 20 или 30 лет назад возможности диагностики и лечения бесплодия, глубина знаний врачей в этих вопросах были не такими, как сейчас. Простой пример – рутинное исследование гормонального статуса 20 лет назад считалось чуть ли не эксклюзивом, его проводили только в определённых клиниках и далеко не по всему спектру гормонов.

Нам ещё надо было многому учиться, повышать свою компетентность и квалификацию, развивать технологии, и не только направленные на лечение собственно бесплодия, но и диагностические. Возможно, именно поэтому данное направление деятельности оказалось для меня и моих коллег наиболее интересным.

- Раньше было принято считать, что бесплодие – это сугубо женская проблема. Какой вклад сегодня в проблему бесплодного брака, согласно современных исследований, вносят мужчины и женщины?

- Мужские и женские факторы бесплодия в настоящее время находятся в соотношении 50/50. Поэтому мы и объясняем нашим пациентам, что в решении вопросов репродукции врачи должны работать с парой – и с женщиной, и с мужчиной. И лучше, если обследование и лечение такая пара будет проходить в одной специализированной клинике. В таком случае наши врачи могут обеспечить непрерывность и преемственность наблюдения и наилучшие результаты нашего вмешательства.

- До сих пор некоторые пациенты, обследуясь у одного врача, предпочитают проверить его мнение или сделать часть исследований в другой клинике. Например, там, где это сделать дешевле или ближе к дому. Как Вы к этому относитесь?

- Обсудить с ещё одним специалистом ту тактику обследования или лечения, которую предлагает врач, никогда не бывает лишним. В том числе, это и дополнительная возможность для пациента принять важное решение в сложной ситуации. Что касается проведения исследований в разных клиниках – в этом я пациентов поддержать не могу.

Если семья обследуется в одной клинике, в которой развита не только лечебная, но и диагностическая база, то клиника в таком случае полностью отвечает за результат своей работы. Лечащий врач, направивший пациента на то или иное исследование – в том случае, если оно было проведено в стенах одного учреждения, всегда может связаться со специалистом лабораторной или любой другой службы, обсудить с ним произошедшие изменения и максимально быстро принять решение. Например, позвонить пациенту и пригласить его на внеплановый осмотр, скорректировать схему лечения. Так реализовывается коллегиальный подход в ведении пациента и его семьи, который обеспечить наилучшие результаты.

В условиях, когда пациенты предоставлены сами себе и проводят свои исследования в разных медицинских учреждениях, увы, это сделать невозможно. А главная потеря здесь, если мы говорим о бесплодном браке – это даже не потеря финансовых средств, а потеря времени.

- Что еще может дать женщине коллегиальный подход к решению ее проблемы?

В решении любых вопросов, связанных со здоровьем, коллегиальный подход на порядок повышает эффективность всего, что делают врачи – это когда-то было заложено канонами отечественного здравоохранения, и актуально по сей день. Те, кто сохранил эту традицию, избавляет своих пациентов от постоянной необходимости принимать решения, которые пациенты принимать не должны. Например, до сих пор некоторые пациентки самостоятельно взвешивают «за» и «против», что им делать сначала, а что – потом: сначала лапароскопическую операцию, а потом обращаться к репродуктологу, или всё-таки попробовать забеременеть, отложив операцию. Или что-то ещё – пройти дополнительное обследование, поехать на лечение в другой город или в другую страну. В нашей клинике, в первую очередь учитываются интересы клиента, пути решения женской проблемы предлагает врач-гинеколог совместно с врачом-репродуктологом, мужской – уролог с тем же репродуктологом или любым другим нужным в данном случае специалистом.

- Евгений Эдуардович, а изменились ли за последние годы причины женского бесплодия? Что сейчас выходит на первое место среди заболеваний, которые могут к нему привести?

- С каждым годом мы видим увеличение числа пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом. Эндометриоз – это болезнь цивилизации, следствие неблагоприятных изменений в окружающей среде и образе жизни. Сейчас мы его связываем и с теми психоэмоциональными перегрузками, которые переносят женщины, с иммунологическими нарушениями, генетическими факторами.

При этом мы открыто говорим, что до конца этиология эндометриоза не изучена по сей день. Если раньше врачи считали, что он развивается вследствие заброса клеток эндометрия в брюшную полость, то сейчас, как видите, многое изменилось, и изменится ещё.

Но уже сейчас очевидно, что эндометриоз - это заболевание женщин, занимающихся преимущественно интеллектуальным трудом, и значительно чаще он встречается у жительниц мегаполисов.

- И единственным методом его лечения является операция?

Выбор метода и плана лечения эндометриоза зависит от целого ряда факторов – формы эндометриоза, наличия или отсутствия симптомов заболевания, влияющих на качество жизни женщины, бесплодия, репродуктивных планов и других. Решение принимает врач совместно с пациенткой после детального обследования и с учетом этих факторов. Действительно, во многих случаях качественно выполненная лапароскопическая операция является основой лечебной программы, например при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом.

Но следует понимать, что эндометриоз – это хроническое заболевание, требующее проведения длительной противорецидивной терапии.

- С какой целью делается лапароскопия - диагностической или лечебной?

- И с той, и с другой. Хочу обратить внимание на то, что по современным представлениям лапароскопическое вмешательство при эндометриозе должно быть единственным, в процессе которого должны быть решены все хирургические вопросы. В том случае, если хирург во время лапароскопии видит эндометриоидные очаги, то такая лапароскопия из диагностической переводится в лечебную, и эти очаги мы удаляем. Иначе быть не должно.

Бывают тяжелые формы эндометриоза, когда хирургическое вмешательство представляет серьезные технические сложности и сопряжено с высокими рисками. Мой опыт лечения пациенток с эндометриозом позволяет констатировать, что в ряде случаев выполненные ранее операции не приводили к радикальному удалению наиболее «трудных» для хирургии очагов эндометриоза и, следовательно, не достигали желаемого результата. Понятно разочарование пациентки, которая после нерадикальной операции ожидала, например, наступление беременности, а в действительности заболевание прогрессировало. Поэтому для оперативного лечения по поводу эндометриоза лучше обращаться в клинику, имеющую большой опыт лечения данной патологии, высококвалифицированных хирургов и, что немаловажно, отличное оборудование.

- Гинекология в последние годы становится всё более малотравматичной, и это ведь касается не только лечения эндометриоза?

- Современные технологии и оснащение дают возможность нам, хирургам-гинекологам, помогать тем пациенткам, которым ещё 10-20 лет назад мы помочь не могли. Или им бы потребовалось большое травматичное вмешательство. Например, при лечении опущений органов малого таза и недержании мочи у женщин. Часто на приёме оказывается, что пациентка даже не представляла, что ей можно помочь или, напротив, настраивала себя на длительную реабилитацию после операции.

- Ещё один метод диагностики и лечения, который женщины часто обсуждают – это гистероскопия. Принято считать, что это исследование болезненно и проводить его нужно только в крайних случаях. Так ли это?

- Современные методики обезболивания делают гистероскопию, а именно осмотр внутренней поверхности матки с помощью эндоскопа, абсолютно безболезненной и комфортной для женщин. Лучше один раз увидеть и оценить полость матки, чем в течение нескольких месяцев догадываться о том, что там происходит с помощью других методов.

Можно бесконечно огромное количество раз сделать УЗИ и даже МРТ, но диагноз так и не поставить. А гистероскопия нам в этом поможет. Говоря о причинах бесплодия, мы коснулись эндометриоза, но есть и другие причины – например, связанные с патологией эндометрия: когда в нём есть воспалительные изменения, гиперплазия или, напротив, его истончение, полипы. Кстати, всё это может быть и причиной невынашивания беременности.

Вовремя поставив диагноз, врачи избавляют женщину и её семью от огромного числа разочарований и трагедий в будущем. Если же говорить о травматичности гистероскопии, то наша клиника оснащёна на самом высоком уровне, наши врачи используют современную оптику диаметром всего 2-3 миллиметра, что позволяет отказаться от расширения шейки матки металлическими расширителями, избегая тем самым травматизации тканей шейки матки. При этом всё происходящее врач контролирует на экране монитора, а для исследования забирает ткани только прицельно.

- Также во время гистероскопии можно убрать и полипы из полости матки?

- Конечно, только важно это сделать правильно – под полным визуальным контролем отсечь полип, коагулировать основание полипа электродом, извлечь его из полости матки и направить ткани полипа на гистологическое исследование. Все эти манипуляции выполняются деликатно с использованием специальных инструментов, что принципиально отличает этот способ лечения от травматичного выскабливания, выполняемого к тому же «вслепую», от которого в «Гармонии» уже давно отказались.

- Давайте остановимся на исследованиях поподробнее. С гистологическим исследованием полипа, казалось бы, всё понятно – его необходимо сделать. Но среди пациенток врачей-гинекологов нередко можно услышать мнение о том, что врач назначает излишнее число исследований, дублирует их, а назначенное лечение при этом не помогает. Что здесь можно посоветовать женщинам?

- В этом случае им можно посоветовать обращаться к грамотным специалистам, подробно беседовать с ними о методах обследования, добиваясь понимания, для чего проводится то или иное исследование. Приведу пример: очень часто на приёме первое, что назначает врач-гинеколог – это обычный мазок на флору. Из пациенток мало кто задумывается о том, что диагностическая ценность и информативность этого мазка в ряде случаев может быть недостаточной, а от этого напрямую зависят и назначения врача, и результат лечения. При рецидивирующих воспалительных процессах, дисбактериозе влагалища лучше будет дополнить стандартный мазок другими исследованиями, в частности ПЦР-диагностикой урогенитальных инфекций и биоценоза влагалища.

В результате мы получим данные о качестве, количестве, соотношении бактерий, и выберем оптимальный путь решения проблемы. Ведь и известная всем молочница бывает разной, и не всегда она лечится от приёма одной таблетки препарата, который пациентка когда-то видела в рекламе. Если же ей сделают обычный мазок, то и назначения будут трафаретными, повторяющимися, и риск рецидивов будет велик. Не говоря уже о том, что самолечение молочницы, как и других воспалительных заболеваний, какими бы безобидными они не казались, ни к чему хорошему не приведёт.

Есть ещё одно массовое исследование – это цитология, которая проводится, в том числе, и как скрининговое исследование для ранней диагностики раковых и предраковых заболеваний шейки матки. Многие годы оно проводилось как исследование мазков на стекле, сейчас же в распоряжении врачей «Гармонии» появилась жидкостная цитология. Это полностью автоматизированный метод, который может выявлять также и фоновые заболевания шейки матки. Его чувствительность и специфичность позволяют проводить диагностику с профилактической целью даже не один в раз год, как обычно рекомендуют врачи, а раз в два года или реже.

- Возможно ли, что пациентке в том случае, если стандартное лечение не помогает, нужно обратиться к другому специалисту в области гинекологии, который занимается той или иной проблемой более прицельно?

- Конечно, но лучше, если женщину на такой приём направит лечащий врач-гинеколог: это может быть приём по патологии шейки матки, приём гинеколога-эндокринолога, в случае планирования беременности - приём по невынашиванию беременности, по подготовке к беременности. Такие специализированные приемы в «Гармонии» доступны.

- Есть ли в арсенале современных врачей-гинекологов методы, которые могут избавить пациентку от приёма медикаментозных препаратов? Ведь мы уже говорили – стресс, воздействие экологии. А к ним, получается, нужно добавить ещё и лекарства, без которых невозможно вылечить любое воспаление.

- Такие методы в современной медицине, и в частности в «Гармонии», есть. Например, это применение кавитированных растворов, то есть «озвученных» с помощью ультразвука, для орошения влагалища при воспалительных заболеваниях, дисбактериозах, бактериальном вагинозе. Это не те двадцатиминутные влагалищные ванночки, которые использовались раньше, а высокотехнологический метод, для пациентки он занимает не более пяти минут, и в ряде случаев может заменить медикаментозное воздействие полностью. Кстати, данная технология используется нами и для лечения внутриматочной патологии.

- К чему, на Ваш взгляд, может привести нерешительность пациентки, когда лечение ей уже назначено, но она думает, волнуется, взвешивает «за» и «против»?

- Если мы говорим о лечении бесплодия, то это приведёт к потере времени. Не нужно обнадёживать себя тем, что можно подождать ещё год, два, и проблема, может быть, разрешится сама собой. Есть естественные факторы, снижающие фертильность женщины, в том числе это и возраст. После 35 лет у женщин изменяется структура яичников, уменьшается резерв для формирования яйцеклеток, повышается риск развития новообразований.

Если же речь идёт о хирургической проблеме, когда вопросы репродукции уже решены или вторичны, то ответ здесь один: нельзя жить на пороховой бочке. Все волнения и страхи пациенток рождаются от недостаточной информированности. Следовательно, нужно ещё раз обратиться к своему врачу, к врачу-хирургу, к специалисту, мнение которого для Вас будет весомым, обсудить то, что будет сделано во время операции, возможные последствия её переноса на будущее. Если это нужно – обратиться к психотерапевту.

Важно понять, что гинекологические заболевания, в том числе и самые серьёзные, не всегда проявляют себя выраженными симптомами, например, болями. И если боли нет – это ещё не значит, что всё хорошо.

- Наверное, самые сомневающиеся пациенты – это даже не женщины, а мужчины?

- Да, но с мужчинами и мужским фактором бесплодия всё обстоит несколько проще. Как правило, мужское бесплодие – это патология спермы, а именно снижение числа и активности сперматозоидов. И помочь мужчине стать отцом сейчас можно практически в любой ситуации. Главное, чтобы он сам отнёсся к этому ответственно.

Не каждого мужчину его прекрасная половина может уговорить прийти к врачу-андрологу. А тем более – сдать сперму в клинике. Но для информативного результата сдача спермы «в презерватив», дома, с последующей её транспортировкой в лабораторию не подойдёт.

И с причинами мужского бесплодия должен разбираться врач-андролог, потому что их может быть масса – тяжёлые перенесённые заболевания, интоксикации, заболевания эндокринной системы.

- И помочь можно любому?

- Если у мужчины есть хотя бы один живой сперматозоид, даже не в сперме, а в яичке, то у наших врачей есть методы, с помощью которых можно этот сперматозоид безболезненно извлечь и ввести его в яйцеклетку. И такой мужчина станет отцом.

- Наверное, некоторые из них уже и не верят своему счастью?

- К этому счастью не нужно слишком долго идти, и если есть желание стать родителями, но и есть сомнения, то лучше обращаться к врачу. А не ждать год, два или больше. Благодаря современным технологиям обследования и лечения для постановки точного диагноза достаточно двух –трёх месяцев. И после этого, не откладывая, определиться с показаниями для использования вспомогательных репродуктивных технологий.

- А потом такую беременность надо ещё и выносить.

- Беременности, наступившие после применения вспомогательных репродуктивных технологий, имеют такой же шанс на успешное завершение, как и все остальные. При условии - если будет соблюдена преемственность наблюдения пары. Именно пары. Таким семьям бывает полезна помощь врача-психотерапевта, поддержка врачей, которые наблюдали их до беременности.

- С какого возраста лучше наблюдать у врача-гинеколога и, может быть, уролога, своих долгожданных детей – с тем, чтобы у них не было репродуктивных проблем в будущем?

- Чем раньше родители вспомнят про это, тем, конечно, будет лучше. За здоровьем девочки, то есть будущей мамы, лучше следить ещё с периода новорожденности. У нас есть специализированный приём детского гинеколога, который поможет маме и в вопросах гигиены её дочки, и выявит возможные воспалительные заболевания или аномалии развития половых органов. Конечно, важно, чтобы помощь врача-гинеколога была у девочки в подростковом периоде, когда может быть дебют нарушений гормональной сферы. Важно их не пропустить.

Что же касается будущих отцов, то в возрасте от 3-х до 5-ти лет мальчика должен осмотреть врач-уролог или другой грамотный специалист - хирург или педиатр. Врач оценит состояние крайней плоти, строение наружных половых органов, проверит, произошло ли опущение яичек. В 9-10 лет важно обратить внимание на признаки варикоцеле у мальчика и вовремя решить вопрос с оперативным лечением. Важно всё делать вовремя и с помощью специалистов – тогда в Вашей семье всегда будет и здоровье, и счастье, и желанные дети.

интервью записала Татьяна Ауст, 26,01,2017 г.